I Kvalitetssikringsrapporten (KS2) som kom på fredag reises det tvil om målet med prosjektet kan oppnås, og om de samfunnsøkonomiske gevinstene kan realiseres.
Rapporten har etter min mening, høy faglig kvalitet og integritet, og reiser flere sentrale spørsmål. Det er derfor overraskende at helseminister Bent Høie nærmest før noen har fått lest rapporten, konkluderer med at de ikke vil følge anbefalingene i rapporten.
Man kan være uenig i de forslagene som rapporten gir, men det er umulig ikke å forholde seg til de tunge, faglige innvendingene rapporten kommer med.
Styring og organisering
Rapporten foreslår at det er staten som bør anskaffe og drifte løsningen, og at denne skal være obligatorisk for både kommunene og fastlegene.
Forslaget blir blankt avvist uten videre diskusjon. Jeg mener også at forslaget er problematisk, men premissene for forslaget er velfunderte og fortjener en nærmere diskusjon.
Premissene:
Rapporten peker på at Akson-konseptet er endret ut ifra utgangspunktet. Det gjelder både premissene for nasjonal styring, grad av samhandling og omfanget av deltagelse. I tillegg er den samfunnsøkonomiske effekt redusert fra 14,4 milliarder til 2,9 milliarder, noe som i seg selv innebærer økt risiko i prosjektet.
Nasjonal styring. Utgangspunktet var at løsningen skulle «anskaffes, innføres og driftes nasjonalt». Det har vært uklart hva «nasjonal styring» rent konkret vil si. Et alternativ er statlig styring. Nå legges det opp til en kommunal styring gjennom et kommunalt eid aksjeselskap hvor inntil 291 eiere (kommuner) er med. Rapporten sier at dette gir svakere nasjonal styring for et prosjekt hvor systemer, prosjekter og lovregler er så sammenknyttet.
Lav deltagelse. I utgangspunktet skulle det være 100% deltagelse på sikt fra både kommuner og fastleger. Dette ambisjonsnivået er nå senket, samtidig som det nå fremstår som at det skulle være frivillig å ta det i bruk fra fastlegenes side. Helse- og omsorgsdepartementet sier at «det legges ikke til grunn lovpålegg om obligatorisk innføring av journalløsningen i innledende faser for kommuner og fastleger». Rapporten sier at når man reduserer det opprinnelige ambisjonsnivået, som den samfunnsøkonomiske gevinstanalysen bygger på, fører det til usikkerhet om når målet nåes og hva den samfunnsøkonomiske gevinst faktisk vil bli. I praksis, sier rapporten, betyr dette at en går tilbake til ett av de tidligere konseptene som ble forkastet: en nasjonal rammeavtale for journalløsninger med frivillig avrop.
Lav grad av samhandling. En viktig forutsetning for det valgte konsept var avansert samhandling med spesialisthelsetjenesten. Dette er nå skjøvet ut i tid med den konsekvens at «man ikke vet innholdet, hva det vil koste, hvordan man kommer dit, om det kan finansieres og når målene kan nås», sier rapporten.
For å redusere risikoen og øke gjennomføringsevnen foreslår derfor rapporten at det etableres en nasjonal tjenesteleverandør i statlig regi som anskaffer og drifter løsningen. Som et alternativ pekes det på etablering av en kommunal tjenesteleverandør, men da med 85% forpliktende deltagelse fra både kommuner og fastleger før kunngjøring av anskaffelse.
Det første forslaget er klart urealistisk. Men det andre er slett ikke, etter min mening, urealistisk selv om det vil føre til utsettelse av selve anskaffelsen fordi det krever en ny finansierings- og styringsmodell.
Akson Journal
Rapporten foreslår at det bare gis en begrenset finansiering til videre utredning gjennom Stortingsbehandlingen i høst. Videre finansiering utsettes til etter ny kvalitetssikring når viktige spørsmål om organisering, styring og teknologiløsning er avklart.
Jeg synes rapporten her har vesentlige og substansielle innvendinger som må diskuteres.
Premissene:
I det opprinnelige forslaget til Akson ble det sagt at det var nødvendig med «en felles løsning» i et økosystem hvor journalplattformen ville stå sentralt.
Rapporten peker på at «en felles løsning» ikke nødvendigvis betyr «ett felles system». Tvert om er det mange ganger fra Direktoratet for e-helse sagt at løsningen kan være et samspill mellom flere IKT-systemer for å dekke et samlet behov.
Rapporten sier at «(d)et er ikke tilstrekkelig synliggjort hvordan de overordnede prinsippene om økosystem, plattformtilnærming og samhandling, samt en stegvis gjennomføring, skal omsettes til en planlagt, konkret og troverdig løsnings- og gjennomføringsstrategi». Det er f.eks. ikke avklart hvordan Akson journal skal fungere i samspill med eksisterende journalløsninger og tredjepartsapplikasjoner hos de kommunene som velger ikke å delta.
Det er heller ikke klart hvordan en stegvis innføring skal gjennomføres. Rapporten peker på at det muligens er ulik oppfatning mellom kommunene og prosjektet om hva dette betyr. Mens kommunene ønsker en gradvis innføring av en stadig større løsning i hver kommune over tid, synes prosjektet å mene at «stegvis innføring» er å innføre en omfattende løsning som gjøres ferdig i hver kommune, og som så gradvis skal forbedres i små skritt.
Det er heller ikke avklart om journalløsningen skal ha «stor» eller «liten kjerne». En «stor kjerne» vil begrense mulighetene til å bygge på mer funksjonalitet og utnytte mulighetene som finnes i markedet. En «liten kjerne» vil åpne opp for at flere leverandører kan komme inn på plattformen enten som underleverandør til journalløsningen eller som uavhengige tjenester. Det er heller ikke klart om løsningen skal være en veldefinert applikasjon, eller resultat av et stegvist utviklingsprosjekt. Prinsipielt kan en jo tenke seg en plattformløsning med åpen infrastruktur og en liten kjerne som et offentlig ansvar, mens markedet håndterer det resterende innenfor klare krav til standarder og åpne API-er.
Rapporten peker med andre ord på helt sentrale spørsmål som ikke er godt nok begrunnet eller gjennomtenkt av prosjektet.
Akson Samhandling
Rapporten foreslår at arbeidet med en samhandlingsløsning fremskyndes, og at dette blir en nasjonal samhandlingsplattform for hele helse- og omsorgssektoren, og ikke bare journalløsningen.
Premiss:
Alle vesentlige spørsmål knyttet til hva en samhandlingsløsning skal være, er skjøvet ut i tid. Rapporten sier at «det vil være uheldig å velge en journalløsning uten å ha et tilstrekkelig klart bilde av hvordan en samhandlingsplattform skal se ut og hvilke krav den vil stille».
Manglende avklaring her gir konsekvenser for en stegvis innføring. Dersom en skal legge til grunn en stegvis innføring av Akson Journal med begrenset funksjonalitet innen utvalgte områder, så vil dette gi redusert nytte for de kommuner som tar journalløsningen tidlig. I praksis vil man da bruke eksisterende samhandlingsløsninger, noe som vil komplisere og fordyre innføringen, sier rapporten.
Veien videre
Akson har altså svakheter i organisering og styring, manglende sammenheng mellom mål og tiltak og ufullstendig utredning av de teknologiske løsningene.
Å avvise at dette er sentrale problemstillinger slik Bent Høie gjør, bidrar bare til å redusere tilliten til prosjektet.
Både Akson-prosjektet og forslaget til ny e-helselov blir behandlet i Stortinget i høst. Opposisjonspartiene har gitt uttrykk for at de vil se disse to i sammenheng. Resultatet bør bli at kommunene og staten blir bedt om å se på organiseringen og styringen av prosjektet på ny; at det legges frem en plan for hvordan og når en skal oppnå 85% deltagelse blant kommuner og fastleger; at det defineres klarere hva «kjernen» i pasientjournalen skal være og hvordan det spiller inn i et økosystem; og at arbeidet med en nasjonal samhandlingsløsning fremskyndes slik at en ser hvordan den skal fungere i et samspill med Akson Journal, før en går til utlysing og anskaffelse av en ny journalløsning.
Slutt for Direktoratet for e-helse
